Reservation

you have any problem please contact us

Office hours:MON/WED/FRI 10:00~18:00
TUE/THU 11:30~19:30
The first and thried week’s Saturday of each month:11:00-17:00

Contact us
ご予約フォーム

Fill out the form below to make an appointment

※希望診療日時は、本日より2営業日後の診療日時内を選択できます。

Are you a new patient? *
Full name *
Please fill out if you know your janpanese prononcation
sex *
Date of birth *
Mail address *
Post code
Home address Fill out your home address
Phone number * - -
Preferred date（First preference） * Office hours:MON/WED/FRI
Hope time zone（First preference） * Office hours:MON/WED/FRI 10:00~18:00 TUE/THU 11:30~19:30 The first and thried week’s Saturday of each mouth:11:00-17:00
Preferred date（Second preference） Office hours:MON/WED/FRI
Hope time zone（Second preference）
What kinds of treatment you prefer * ※You can choose more than one
Contact method of hope *
The introducer’s name
The patient’ number
What do you like us to do about the treatment
Internet membership agreement * *
インターネット会員規約

ウイングT-CUBEクリニック（以下「当院」）は、お客様の個人情報をお預かりするにあたり、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築します。
当院は個人情報に関する法令を遵守し、個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底し、個人情報の適切な取扱いと保護を推進致します。

個人情報の取得

当院は、適正に個人情報を取得いたします。

個人情報の管理

当院は、患者様の個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

個人情報の利用目的

当院は、個人情報を以下の目的のために利用いたします。

当院からのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答

ご注文いだいた商品を発送する場合
当院主催の催し物、商品、サービスに関する情報提供

個人情報の第三者への開示・提供の禁止

当院は、患者様よりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。

患者様の同意がある場合

患者様が希望されるサービスを行なうために当院が業務を委託する業者に対して開示する場合
法令に基づき開示することが必要である場合

個人情報の安全管理

当院は、個人情報の漏えい・紛失防止のため、また正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。

ご本人の照会

患者様がご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。
法令、規範の遵守と見直し
当院は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。

お問合わせ

当院の個人情報の取扱に関するお問い合せは下記までご連絡ください。
ウイングT-CUBEクリニック
東京都港区六本木3丁目1-1　ティーキューブ3階
03-3505-3131 (月・水・金 10:00～18:00／火・木 11:30～19:30／第１・３土 11:00～17:00)